PSYCHOTERAPIE. A co si pod ní představit
Rozhovor s MUDr. Kunertovou zveřejněný v časopise PSYCHOMAT
V oboru psychoterapie máte 25 let praxe. Kromě vlastního praktikování jste mimo jiné i lektorkou komplexního psychoterapeutického výcviku a akreditovaným supervizorem. Vysvětlila byste prosím čtenářům, co je psychoterapie, jaká je její definice a kdo psychoterapii může vykonávat?
Psychoterapie má oficiální definici „léčba psychologickými prostředky“. Mně ovšem přijde tato definice zcestná a nedostatečná. Jednou z námitek, které vůči ní mám, je, že není vůbec jasné, co to ty psychologické prostředky vlastně jsou. V psychoterapii navíc můžeme logicky používat jen a pouze psychoterapeutické prostředky, tedy bohatou paletu metod a nástrojů, o nichž je psychoterapeut přesvědčen, že mohou klientovi pomoci. Zahrnují různé verbální (dotazování, naslouchání, rekapitulování, …) i neverbální (práce s dechem, hlasem, modulování tempa řeči, …) techniky a někdy i tzv. práci s tělem. Mezi psychoterapeutické prostředky však patří i využívání toho, jak se terapeut a klient k sobě vztahují, v jakém prostředí se psychoterapie děje, za jakých podmínek apod.
Podobné dilema mám i se slovem léčba. Je to v podstatě překlad slova terapie, ale nesmíme si ji představovat jen jako napravování nějaké psychopatologie. Působení psychoterapie je mnohem širší. V důsledku aplikace psychoterapeutických postupů dochází nejen k ovlivnění klientových potíží a toho, co je z odborného hlediska považováno za symptomy, ale proměňuje i to, jak se klient cítí duševně i tělesně, jak se vztahuje k sobě a k lidem ve svém okolí, jakým způsobem usiluje o uspokojení vlastních potřeb, v jakém souladu žije s vlastními hodnotami a jak sám sobě rozumí. Definovala bych proto psychoterapii spíše jako rozhovor terapeuta/terapeutů s klientem/klienty, vedený za účelem dosažení jeho či jejich maximální možné duševní pohody a vyrovnanosti za dané životní situace (životní, zdravotní atd.) a k podpoře jeho či jejich schopnosti svoji životní situaci ovlivňovat.
Psychoterapie se děje primárně na žádost klienta či klientů nebo nějaké třetí osoby, která je s klientem ve vztahu, z něhož vyplývá oprávnění něco takového požadovat. Může to být např. rodič či jiný zákonný zástupce, nadřízený, úřad, soud, praktický či jiný lékař, ošetřovatel nebo pracovník sociálních služeb, jichž klient využívá. Kdo může psychoterapii vykonávat je složitější. Legislativně je to ošetřeno pouze ve zdravotnictví, kde je to zjednodušeně řečeno lékař, převážně psychiatr nebo klinický psycholog s psychoterapeutickým výcvikem.
Mimo oblast zdravotnictví působí minimálně dvojnásobek dalších odborníků, kteří mají stejnou erudici, pro jejichžpůsobení však nejsou stanovena pravidla. Psychoterapeutem dělá
psychoterapeuta předevšímpsychoterapeutický výcvik, což jeminimálně pětileté postgraduální studiumčítající 700 hodin sebezkušenosti, terapie,nácviků a supervizí. ČAP (Česká asociacepro psychoterapii) požaduje po svýchčlenech, tedy po těch, které je ochotnazařadit na seznam osvědčenýchpsychoterapeutů, kontinuální supervize i po skončení výcviku a celoživotnívzdělávání.
Jak probíhají taková sezení na psychoterapii? Jak vypadá první sezenía v čem je jiné například od sezenídvacátého?
Terapeuti si objednávají klienty na určitý čas. Většinou mají předemstanovenou i dobu, po kterou se klientovibudou věnovat. To může být 50, 60, někdy i 90 minut. Jsou i tací, kteří časověkonzultaci zásadně neomezují. Sezení pakkončí, když se s klientem dohodnou, že bylo dosaženo toho, na čem se domluvilinebo toho jednoduše už pro daný den chtějí nechat.
Na prvním sezení se zpravidla domlouvá tzv. kontrakt. Důležité je, s jakýmočekáváním klient přišel a co si od terapieslibuje. Na základě toho a na základě potíží,jaké klient líčí, vyhodnocuje terapeut, co mu může nabídnout. Tomuto procesu seříká dojednávání a většinou je mu věnovánaminimálně značná část prvního sezení. Součástí takové domluvy je také to, jak bude spolupráce psychoterapeuta s klientem vypadat, jestli bude choditpravidelně a jak často, jestli půjdepravděpodobně o dlouhodobějšíspolupráci, nebo jen o několik sezení, kolika kdo za to bude platit a další praktické věci. Vůči některým přáním se musím vymezit, protože rozdíl mezi psychoterapeutem, psychologem a psychiatrem není pro veřejnost zcelazřejmý, a tak se občas stává, že klient přijdes představou, že dostane třeba léky nebo že mu psychoterapeut poradí.
Léky píše psychiatr, vyšetření dělá psycholog, který může na jeho základě dát i nějaké doporučení. Ale psychoterapeuti sevůči takovému požadavku zpravidlavymezují. Z dobrých důvodů nechtějí býttěmi, kdo klientovi primárně radí, a to ani v případě, kdy nabízejí na svýchstránkách nějaký typ poradenství a svojepracoviště nazývají poradnou. Co jiného tedy nabízí, vysvětluje každý po svém, není to vždy hned zjevné. I takovému vyjasňování je pak třeba v rámciprvního sezení věnovat čas. Tím je prvnísezení specifické. Na ta další chodí již klients představou jasnější, proces je rozběhnutý,je na co navazovat, terapeut s klientemspolu mají již navázaný vztah a pokud všefunguje dobře, důvěřují si.
Jakou byste čtenářům dala radu pro výběr kvalitního psychoterapeuta? Co musí takový optimální psychoterapeut splňovat?
Hlavně by měl mít psychoterapeutický výcvik a ideálně by měl pravidelněabsolvovat supervize. Bez toho se kvalitnípsychoterapeut neobejde, byť by bylsebezkušenější. Všichni máme svoje limity,svoje slepé skvrny. Neubráníme sestoprocentně tomu, abychom do klientových příběhů promítali ty naše.To může být nebezpečné, protože pakřešíme svoje témata, nikoli jeho, za to násklient neplatí. Supervizor nám pomáhá si podobné pasti uvědomit a včas změnit kurz. Kromě toho by se měl terapeut neustále vzdělávat, aby neuvíznul v nějakýchstereotypech, aby měl stále novou inspiracik tomu, jak být klientům co nejužitečnější.
ČAP provozuje seznam terapeutů, kteří tato kritéria splňují. Není to ale úplnývýčet. Neznamená to nutně, že ten, kdonení členem, není kvalitní. Klienti by si mělidát pozor hlavně na absolventy nějakýchrychlokurzů, kteří pak nabízí, že vyřešívšechno nějakou zaručenou metodou. Čím víc toho terapeut slibuje, tím podezřelejší to podle mě je. Nemyslímtím množství metod, ale zaručené výsledky. Dobrý terapeut dokáže zpravidla poctivě přiznat, že zaručit vlastně nemůženic, kromě svojí ochoty udělat pro klienta maximum.
Jste také odbornou garantkou výcviku v postmoderní psychoterapii. Co znamená postmoderní přístup k psychoterapii?
Termínem postmoderní se označují různé, často i protichůdné proudy, což ztěžuje přesnou definici postmoderny a porozumění tomuto hnutí. Co mají společné, je pluralita názorů a jejich zrovnoprávnění. Postmodernífilozofie odmítá koncepci jediné pravdy a jediného cíle, ale usiluje o vytvářeníalternativních přístupů ke světu. Proč postmoderní přístupy k psychoterapii? Jednak protože žijeme v postmoderní době a je krátkozraké tvrdit,že tomu tak není, jednak protože postmoderní premisy sejeví být pro přístup k psychoterapii velmi efektivní. Přijde mi praktické a přirozené předpokládat, že existuje více způsobů, jak situaci řešit a více pohledů na to, co seděje a proč.
Gregory Bateson proslul původně Korzybského tvrzením, že: „Více pohledů je lepší než jeden.“ Nemá smysl trvat na jednom správném vysvětlení. Dobré vysvětlení je každé, z něhož plynou možnosti, jak situaci řešit. To nám bohatě stačí. To, že je takových vysvětlení víc, je pro klienta dobře. Můžeme jej nechatvybrat. Nemusíme jej přesvědčovat o tom, jak situaci vidíme my. Diagnostické systémy, kterých je mimochodem rovněžvíce, jsou pomůcky pro nás odborníky. Pomáhají nám orientovat se v situaci, nesous sebou ale velké nebezpečí, že uvízneme ve svých předpokladech a zapomeneme naslouchat klientovi. Neodvíjíme proto svoje postupy primárně od diagnostiky, ale snažíme se porozumět tomu, co klient chce a potřebuje. Respektive jsme na to zvědaví,což předpokládá, že si svoje porozumění snažíme nevytvořit příliš brzo. Protože právě doptávání považujeme za nejsilnější terapeutický nástroj. Myšlenky upřednostňující partnerství s klientem a respekt k jeho potřebám a přáním jsou původem postmoderní. Dnes to vypadá, že již zdomácněly v mnoha dalších směrech. Ty se ale doptávají proto, aby pak mohly nasaditsvoje metody správným směrem. Nám v postmoderně doptávání v podstatě stačí. Nemůžeme nikdy porozumět doopravdy. Vnější svět včetně lidí, se kterými se potkáváme, je pro nás přímo nepoznatelný, jak dokázal Humberto Maturana. Bereme to doslova.
Jste mimo jiné i lékařka, psychiatryně. Preferujete psychoterapii, farmakoterapii nebo kombinaci? Zapojujete psychoterapiiv práci s lidmi například v depresi? Pokudano, jak?
Považuji se především za psychoterapeutku. Ale tu původní profesi si samozřejmě úplně neodpářu. Farmakoterapie je užitečná, užívá-li se v přiměřených dávkách a jen po dobu,
po kterou je to opravdu nutné. Problém léků tkví v tom, že jsme si zvykli je používat jako řešení, čímž ovšemsvoje klienty (v tomhle případě spíšpacienty) znekompetentňujeme a činíme jezávislými na dodávce nějakých látekzvenku. Považuji víceméně za dokázanémoderními neurovědami, že to ve většiněpřípadů není nutné. V procesu psychoterapie si člověk
dokáže vytvářet podobné látky v mozkusám, jen to chce čas a úsilí. Od klienta i od toho, kdo jej léčí. Na diagnóze to přílišnezávisí.
Co si myslíte o celé pandemii COVID-19 a o tom, jak národ vnímá tuto nemoc? Co byste, jakožto lékařka, doporučila pro péči o fyzické zdraví?
Ráda bych to vnímala jako příležitost odpoutat se od našeho konzumníhozpůsobu života a přemýšlení. To, co se ve společnosti zatím děje, tomu moc nenasvědčuje, ale ono nás tonejspíš přinutí. Nezbude nám než seodpoutat se od šidítek, kterými nászahrnují reklamní kampaně, protože užnebudou k dispozici nebo budeme mítjednoduše jiné starosti. Budeme musetřešit zásadnější věci než jak se nejlípzabavit a život nám zase začne dávat svýmpřirozeným způsobem smysl. Uvěřili jsme médiím, že člověka činí šťastným to, jak moc si užívá. Ale tak tonení, potřebujeme především smysluplnounáplň. A to je současně odpověď na otázku,jak si zachovat své zdraví. Psychické i fyzické, protože je nesmysl jedno
od druhého oddělovat.
Statistiky z Národního ústavu duševního zdraví (NÚDZ) ukazují, že lidé v dnešní době strádají nejen fyzicky, ale i psychicky. Co byste čtenářům doporučila v rámci prevence psychickýchproblémů a péči o duševní zdraví?
Nejdůležitější je nenechat se vystrašit. Nemám tím na mysli nerespektovat vládnínařízení, ale nevěnovat tomu vícepozornosti, než je nutné. Všechny ty diskuse o tom, co dává a co nedává smysl, mi přijdou zbytečné. Vždyť stejně nikdo nic neví. Doporučila bych nechat se omezovat jen v míře nezbytně nutné, hledat cesty, jak žít, pokud možno, normálně,
a když už něčemu věnovat úsilí, tak věcem,které můžeme ovlivňovat. Pořád dává smyslhledat v omezeních spíš příležitost, jak něco zlepšit, jak lépe využít to, co máme a co nám pandemie ani opatření nevzala.Pomáhat si vzájemně. Spojit se proti tomuneznámému vnějšímu nepříteli.
autor: Filip Kruglov